Asmens sveikatos priežiūra rinkos sąlygomis - tai sveikatos apsaugos sistema, kurioje dominuoja privačios medicinos įstaigos, konkuruojančios kainomis (taigi, kainos nėra reguliuojamos valstybės) ir konkuruojančios dėl paciento (o ne dėl finansavimo iš biudžeto, ligonių kasų ar kito valdžios disponuojamo šaltinio).

Nemažai daliai žmonių pats šio pranešimo pavadinimas - sveikatos priežiūra rinkoje - gali būti nesuprantamas, kadangi jie mano, jog sveikatos apsaugoje rinkos santykių negali būti. Ši nuomonė dažniausiai grindžiama dviem vertybiniais nusistatymais: pirma, kad medicinos paslaugos yra ypatingos, išsiskiriančios iš kitų žmogui reikalingų paslaugų, ir todėl jų finansavimas turi remtis kitokiais principais nei, tarkime, statybos ar bankų ir, antra, kad rinkos santykiai yra nehumaniški, žiaurūs ir dar visaip kitaip niekingi.

Apie antrosios nuostatos klaidingumą ir ištakas reikėtų kalbėti ilgai. Noriu tik paminėti, kad rinkos santykiai iš tiesų gali būti žiaurūs, bet niekuomet niekingi, nes juos nulemia ne atskiro žmogaus norai ar veiksmai. Rinkos mechanizmai veikia bešališkai - jokio atskiro asmens voliuntaristinis sprendimas negali pakeisti jų rezultato. Todėl tik esant rinkos santykiams galime kalbėti apie teisingumą - jeigu rezultatas žiaurus, bet teisingas, jis turi būti priimtas, nepriklausomai nuo to, ar jis mums patinka ar ne. Manau, gydytojų auditorijoje šis argumentas gerai suprantamas. Gydytojas, sakydamas pacientui nepalankią diagnozę, pastarojo akyse galbūt irgi atrodo žiaurius, tačiau ar nesakyti tiesos būtų išeitis? Kaip diktuoja logika ir byloja pasaulio patirtis, nieko geresnio už rinkos santykius ekonomikoje nebuvo sugalvota.

Dėl medicinos paslaugų išskirtinumo ir kitokių principų taikymo jose prasmės. Iš principo kiekviena veikla yra unikali, kiekvienai veiklai kokybiškai vykdyti reikalingos specifinės žinios, specifinė patirtis, išsiugdytos specifinės savybės. Medicinos paslaugos dažnai išskiriamos dėl to, kad mediko atsakomybė už paciento gyvybę yra betarpiška ir akivaizdi. Kitose srityse atsakomybė nesisieja su kliento sveikata arba siejasi netiesiogiai. Tačiau ir esant netiesioginiam ryšiui, paslaugos teikėjas gali smarkiai pakenkti kliento sveikatai. Pavyzdžiu gali būti visa maisto, buitinės chemijos pramonė, buitinė technika, transportas ir netgi žiniasklaida. Tai, kad medicinoje yra ypatingai didelė paslaugos teikėjo atsakomybė, reiškia, jog būtini ypatingai skaidrūs ir apibrėžti jo ir kliento santykiai.

Kaip tik tokie santykiai susiklosto rinkoje. Paslaugos pardavėjas siūlo paslaugą pirkėjui: ją įvardina ir įkainoja. Pirkėjas - pacientas - renkasi pagal numanomą kokybę ir kainą, naudojasi reklamos suteikta informacija, kitų žmonių rekomendacijomis. Paslaugos teikėjas suinteresuotas suteikti kokybišką paslaugą: jis suinteresuotas tobulinti savo įgūdžius ir gerinti savo paslaugos patrauklumą. Tokiems santykiams būtina prielaida - užmokestis už paslaugas, neatsiejamas nuo konkretaus paciento gydymo. T.y., medikas išrašo sąskaitą už konkretaus paciento gydymą ir ta sąskaita yra apmokama. Ją gali apmokėti pats pacientas, draudimas arba kitas finansavimo šaltinis. Svarbu, kad būtų laisvo paslaugos įkainojimo galimybė ir mokėtojas.

Kaip yra šiandien? Šiandien dauguma gydymo įstaigų savo paslaugų negali oficialiai įkainoti ir legaliai parduoti. Gydytojo ir paciento santykiuose pinigai beveik nedalyvauja. Pinigų gavimo procedūra nuo paslaugos gavimo procedūros yra atskirtos - automatiškai atsiskiria ir interesai. Gydytojo interesas pagydyti ligonį ir interesas gauti už darbą pinigus prasilenkia, nes nustatyti finansavimo kriterijai remiasi statistiniu, o ne realiu pacientu. Ar bereikia sakyti, kad nuo to nukenčia visi pagrindiniai šių santykių veikėjai: gydymo įstaigos vadovas turi sinchronizuoti du visiškai skirtingus procesus - ligonių gydymą ir finansavimo gavimą, gydytojas turi didžiąją dalį laiko skirti popierių pildymui, o ne gydymui, be to, skirdamas gydymą, jis turi atsižvelgti į daugybę apribojimų, kurie su medicina mažai ką turi bendro. Pacientui su jo realiomis problemomis šioje sistemoje apskritai nėra vietos - jam yra vieta tik jo registracijos kortelėje. Pridėkime dar galimybę finansavimo pagalba vienas įstaigas proteguoti, o kitas diskriminuoti, teisinius konkurencijos apribojimus neleidžiant užsienio medikams verstis Lietuvoje medicinine praktika už pinigus, didžiulę biurokratiją bei aibę reguliuojančių institucijų ir turėsime artipilnį šiandieninės asmens sveikatos apsaugos sistemos Lietuvoje vaizdą.

Žinoma, galime keisti ir tobulinti dabartinius finansavimo sveikatos įstaigoms principus. Yra tikimybė, kad pavyktų sukurti šiek tiek geresnius. Tačiau tol, kol yra lėšų skirstymas, nepriklausomai nuo skirstytojo talentų ar moralinių savybių, efektyvumo pasiekti nepavyks. Esminis pokytis sveikatos sistemoje gali įvykti tik tada, kai bus nustota skirstyti pinigus, kai bus panaikinta tarpininko (valstybės institucijos) galia skiriant finansavimą vienai ar kitai įstaigai spręsti, kur žmones gydyti ir už kiek. Sprendimą kur ir už kiek gydytis turi priimti pats žmogus, rinkdamasis iš to, ką siūlo gydymo įstaigos. Kaip jau minėjau, tai yra įmanoma, kai gydymo įstaigos yra privačios ir pačios gali nusistatyti savo paslaugų įkainius, o pacientas turi galimybę mokėti už jam suteiktas medicinos paslaugas.

Esamą sistemą reikia reformuoti šiomis kryptimis: (1) valstybinį finansavimą "pririšti" prie žmogaus, o ne prie gydymo įstaigos, (2) įvesti mišrų finansavimą - iš biudžeto ir iš paciento lėšų - visoms sveikatos paslaugoms bei medikamentams, (3) privatizuoti sveikatos paslaugų teikėjus ir panaikinti kainų reguliavimą.

"Pririšus" valstybinį finansavimą prie žmogaus, valstybės parama būtų paskirstyta teisingai ir efektyviai, išaiškėtų medicinos paslaugų geografija. Mišrus finansavimas atskleistų tikrąjį sveikatos paslaugų poreikį, padidintų paciento atsakomybę už savo sveikatą, jo reiklumą gydymo paslaugoms, sudarytų prielaidas biudžetinio finansavimo mažėjimui bei savanoriško sveikatos draudimo atsiradimui. Sveikatos paslaugų privatizavimas bei kainų reguliavimo panaikinimas sudarytų sąlygas gydymo įstaigų konkurencijai, dėl to augtų paslaugų kokybė ir išryškėtų realios sveikatos paslaugų kainos.

Aptarkime kai kurias šių priemonių detaliau. Sveikatos, kaip ir bet kurių kitų paslaugų, kainų reguliavimas yra žalingas paslaugos gavėjams, jį būtina panaikinti. Tačiau valstybei dalyvaujant žmonių sveikatos apsaugos finansavime, reikia nustatyti biudžeto pinigais dengiamą jos dalį. Tai yra, tą dalį, kurią pagal mūsų siūlomą reformą dengtų savivaldybės iš fizinių asmenų pajamų mokesčio. Kiekvienos paslaugos bei medikamento kompensuojama kaina turėtų būti nustatoma visoms savivaldybėms centralizuotai pagal biudžeto galimybes, pvz., metams. Esant nereguliuojamiems medicinos paslaugų įkainiams, šių paslaugų teikėjai galėtų konkuruoti kainomis, o pacientai būtų garantuoti, kad nepriklausomai nuo to, kur jie gydosi, valstybė kompensuos dalį gydymo išlaidų.

Kadangi "nemokama" sveikatos apsauga kuria nenatūraliai didelę paklausą, už medicinos paslaugas turi būti mokama ne tik iš valstybės lėšų, bet ir pačių pacientų tiesiogiai. Juo labiau kad paciento sveikatai svarbu gauti ne kuo daugiau medicinos paslaugų, bet būtent tų, kurių reikia, ir reikiamos kokybės. Kai visi žmonės gydymo paslaugoms turės išleisti pinigų ir iš savo kišenės, išaiškės tikrasis tų paslaugų poreikis bei kaina, atsiras prielaidos racionaliau naudoti biudžeto lėšas. Esant tokiai sistemai, pacientas pats rinktųsi tiek gydymo įstaigą, tiek vaistus, pats apsispręstų dėl sveikatos paslaugų kiekio ir kokybės santykio. Atsirastų reali galimybė medikams legaliais būdais gauti užmokestį už darbą, o pacientams - legaliai sumokėti. Būtų neteisinga sakyti, kad taip atsirastų "primokėjimas" už medicinos paslaugas. Jis ir dabar yra - tik nelegalus, neaiškus, žeminantis tiek medikus, tiek pacientus.

Paciento mokama dalis priklausytų nuo rinkoje nusistovėjusių sveikatos paslaugų bei medikamentų kainų bei valstybės kompensuojamų kainų dydžio. Žmonės, žinodami, kad biudžeto lėšomis bus dengiama tik dalis jų sveikatos išlaidų, ims draustis privačiai. Galimybės gauti finansinę valstybės pašalpą tiems, kurie neturi paciento dalies susimokėti už sveikatos paslaugas, priklausytų nuo kiekvienos savivaldybės (kaip ir kitų socialinių pašalpų atveju). Susiformavus privačiai sveikatos draudimo rinkai ir gyventojų įpročiui drausti savo sveikatą, atsirastų prielaidos mažinti valstybinį sveikatos apsaugos finansavimą.

Valstybiniams ir privatiems medicinos paslaugų teikėjams turi būti sudarytos vienodos sąlygos konkuruoti. Jiems turi būti taikoma vienoda kompensuojamų kainų apmokėjimo tvarka, vienodos apmokestinimo, licencijavimo bei akreditavimo sąlygos. Tačiau reikia pripažinti, kad, sveikatos paslaugų sektoriuje vyraujant valstybinėms gydymo įstaigoms, lygių konkurencijos sąlygų užtikrinimo sunku tikėtis. Siekiant sveikatos apsaugos sistemos efektyvumo, būtina privatizuoti valstybės bei savivaldybių pavaldumo medicinos įstaigas ir kitus šios sistemos objektus, galinčius veikti rinkoje: ligonines, poliklinikas, ambulatorijas, klinikas, vaistines, vaistų sandėlius. Tuomet atsirastų prielaidos paskirstyti sveikatos paslaugas pagal žmonių poreikį, užtikrinti normalius pacientų ir medikų santykius, išgyvendinti kyšių praktiką ir sukurti gydytojams motyvaciją didinti savo darbo kokybę.

Aptartų priemonių įgyvendinimui reikia laiko ir, svarbiausia, politinės valios, kurios iki šiol Lietuvoje nebuvo. Tačiau esama ir dalinių priemonių, kurių pagalba artimiausiu metu būtų galima pagerinti esamos sistemos veiklą. Visų pirma reikia racionalizuoti lėšų, skirtų sveikatos apsaugai, paskirstymą. Vienas iš žingsnių galėtų būti Ligonių kasų panaikinimas, kadangi jos atlieka tik biudžeto lėšų perskirstymą. Tokiam darbui visiškai nereikalinga atskira institucija. Tol, kol sveikatos apsauga bent dalinai finansuojama mokesčiais, šias lėšas galėtų skirstyti savivaldybės. Nedelsiant reikia suvienodinti valstybinio sveikatos draudimo kompensuojamus įkainius už tas pačias paslaugas, teikiamas skirtingo lygio (pirminio, antrinio, tretinio) sveikatos įstaigose. Reikia radikaliai sumažinti duomenų, kuriuos medikas privalo užrašyti, suteikęs paslaugas pacientui, t.y., sumažinti biurokratijos sveikatos sistemoje. Taip pat būtina atlikti sveikatos apsaugos sistemos struktūrinę reformą (pagal Saulėlydžio komisijos rekomendacijas sumažinti institucijų skaičių, naikinti dubliuojančias funkcijas, sumažinti renkamos informacijos kiekius, koncentruoti ir specializuoti laboratorijas ir t.t.)

Yra ir visada bus žmonių, kurių poreikiai sveikatos paslaugoms bei vaistams viršys kompensuojamas sumas. Yra žmonių, kurie negauna visos reikalingos pagalbos dabar, ne visi ją galės gauti ir po pačios sėkmingiausios sveikatos apsaugos reformos - mokslas sparčiau siūlo naujas gydymo priemones bei būdus, nei sugebama juos įsisavinti bei "atpiginti" iki priimtinos kainos. Todėl neįmanoma užtikrinti visų žmonių visų sveikatos poreikių finansavimo, bet galima ir reikia sukurti sistemą, kuri racionaliai paskirstytų ribotas lėšas žmonių sveikatos reikmėms tenkinti.

Šį pranešimą pristatė Remigijus Šimašius medikų organizacijų gegužės 5 d. surengtoje konferencijoje "Lietuvos sveikatos apsaugos reforma ir jos pasekmės".